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西寧市城鎮居民基本醫療保險相關政策

欄目:西寧社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

西寧市城鎮居民基本醫療保險相關政策西寧市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)自2007年9月啟動以來,在各級政府正確領導下,我市居民醫保運行平穩,工作已取得了良好成效。

  西寧市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)自2007年9月啟動以來,在各級政府正確領導下,我市居民醫保運行平穩,工作已取得了良好成效。為了進一步做好居民醫保參保繳費工作,及時享受醫保待遇,市社保局編制本指南。

一、

  西寧市(含大通縣、湟中縣、湟源縣以下統稱西寧市)居民醫保參保繳費為自然年度,實行一年一繳費,醫保待遇一年一享受。

  每年9月1日至12月31日為居民醫保下年度參保繳費期,享受居民醫保待遇期為次年1月1日至12月31日。參保繳費期截止后將不再辦理居民醫保參保繳費。

二、居民醫保參保范圍

  具有西寧市戶籍,未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民(包括未成年人、老年人以及勞動年齡內就業確有困難人員、關閉破產企業退休人員);西寧市各類全日制大中專院校(含民辦)學生、研究生;在西寧市居住持暫住證人員和具有本省戶籍的城鎮居民。

三、居民醫保參保繳費辦法

  (一)居民參保繳費(居民醫保以家庭為單位參保)

  新參保:居民持本人戶口簿到戶籍地(人戶分離的到居住地)所在社區居委會、本省內戶籍的城鎮居民和具有本市暫住證的居民持本人身份證或戶口簿(暫住證)到居住地所在社區居委會辦理新參保登記,參保登記后到所在區、縣社保局免費領取居民醫保IC卡,持居民醫保IC卡到省農業銀行下屬西寧市各營業網點(含三縣,下同)繳費,繳費后請索取繳費憑證,并妥善保管。

  續保:已參保居民可直接持居民醫保IC卡到省農業銀行下屬西寧市各營業網點繳費,繳費后請索取繳費憑證,并妥善保管。

  新生兒參保繳費:出生6個月以內的新生兒(已報戶口)可隨時參保。新生兒家長持戶口簿到戶籍或居住地所在區、縣社保局辦理參保登記手續后,持繳費通知單7日內到指定的農業銀行營業網點繳費,繳費后請索取繳費憑證。持繳費憑證到區、縣社保局免費領取居民醫保IC卡。

  (二)大中專院校學生參保繳費

  大中專院校學生參加居民醫保以院校為單位,在就讀所在院校醫保辦公室辦理。由院校醫保辦公室負責本校參保大中專院校學生參保信息登記錄入,并做好大中專院校學生居民醫保個人繳費的收取工作。參保大中專院校學生到本院校醫保辦公室免費領取由市、縣社保局統一制做的居民醫保IC卡。

  參保大中專院校學生畢業后穩定就業的,應當隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險,靈活就業的可按靈活就業人員身份參加城鎮職工基本醫療保險。未就業或無穩定工作的可繼續參加城鎮居民基本醫療保險,需到居住地社區居委會辦理變更身份手續,按城鎮居民醫保繳費標準繳費,居民醫保IC卡可繼續使用。

四、居民醫保籌資與繳費標準:

居民醫保籌資標準18歲以下居民(含大中專院校學生)人均年籌資380元,18歲以上居民人均年籌資420元。

居民個人繳費標準男19-59歲、女19-54歲每人每年繳費110元;男60歲以上、女55歲以上每人每年繳費60元;18歲以下(含大中專院校學生)每人每年繳費40元。

  由各院校確認的貧困生個人繳費20元,低保、重殘居民參保個人不繳費,由民政部門代繳。

  為進一步鼓勵城鎮居民連續參保,建立了城鎮居民醫療保險個人繳費結轉制度,凡在上年9月1日至當年8月31日內未享受城鎮居民基本醫療保險門診和住院醫藥費用補助的城鎮居民,可將當年個人繳費部分的60%結轉至下一年度用于沖抵個人繳費。個人繳費轉結后,參保居民應繼續繳納個人繳費的40%,應繳未繳的,停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。

五、居民醫保待遇標準

  凡符合《基本醫療保險藥品目錄》、《西寧市城鎮居民基本醫療保險診療目錄》、《西寧市城鎮居民基本醫療保險醫療服務設施目錄》三個目錄的醫療費用(以下簡稱三個目錄),按政策予以報銷。

  (一)參保居民醫保待遇

  1、普通門診醫保待遇:每次報銷比例為50%,每人每年累計最高報銷120元。

  2、特殊慢性病門診醫保待遇:29種特殊慢性病每人每年200元起付線,每次報銷比例為50%,其中尿毒癥血液透析、器官移植后抗排治療、癌癥3種特殊慢性病門診每人每年累計最高報銷額3000元,其余特殊慢性病門診每人每年累計最高報銷額1000元。

  3、住院醫保待遇:住院醫療費用根據就診醫院不同等級在《三個目錄》范圍內按比例報銷,三級、二級和一級醫療機構分別為70%、80%和90%,起付線分別為450元、350元和250元,每人每年累計最高報銷10萬元。

  4、建立了大病醫療保險,從2012年12月1日起居民醫保大病醫療保險由社保部門委托商業保險公司負責經辦,即參保的城鎮居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷后,個人自負部分達到起付線5000元的,由商業保險公司對醫療費進行二次報銷,使城鎮居民住院費用實際支付比例達到80%。

  (二)參保大中專院校學生醫保待遇

  個人繳納居民醫保參保費用的大中專院校學生可享受普通門診、特殊慢性病門診和住院醫保待遇,個人未繳納居民醫保參保費用的大中專院校學生只享受住院醫保待遇。大中專院校學生不實施居民醫保個人繳費結轉制度。

  1、普通門診醫保待遇:個人繳納居民醫保參保費用的大中專院校學生領取本院校發放的《大中專院校學生普通門診就診卡》后即可享受普通門診40元補助金。本年度未使用完的可結轉至下一年度門診繼續使用也可自愿互濟使用。

  2、特殊慢性病門診醫保待遇:個人繳納居民醫保參保費用的大中專院校學生享受與居民同等特殊慢性病門診醫保待遇。

  3、住院醫保待遇:中專院校學生享受與居民同等住院醫保待遇。

  大中專院校學生因病休學,可繼續享受完當年的醫療保險待遇,次年保留學籍的,可繼續參保,并享受相應待遇。

六、居民醫保就醫與報銷流程

  (一)在西寧市就醫

  1、普通門診:參保居民持居民醫保IC卡到西寧市居民醫保各定點醫療機構門診就診。大中專院校學生憑本校發放的《大中專院校學生普通門診就診卡》到本校指定的醫療機構就診。

  2、特殊慢性病門診:患糖尿病、高血壓Ⅲ期等29種特殊慢性病的參保居民和大中專院校學生,持居民醫保IC卡到自己所選定的居民醫保定點醫療機構門診就診。

  3、住院就醫:參保居民和大中專院校學生持居民醫保IC卡到居民醫保定點醫療機構就診。

  西寧市內普通門診、特殊慢性病門診、住院就診所產生的醫療費均在居民醫保定點醫療機構進行網絡即時結算,個人只負擔自付、自費金額。

  (二)在西寧市以外就醫

  1、在西寧市以外就醫的門診費用不予報銷。

  2、轉外住院就醫:參保居民和大中專院校學生因病情需要到外地醫療機構就診的,到戶籍(居住地)或大中專院校所在區、縣社保局辦理轉外審批手續,就診所產生的醫療費用先由個人墊付。出院后持住院相關票據和居民醫保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區、縣社保局按三級醫療機構標準執行。

  3、異地安置及長期外出工作、學習:需在戶籍(居住地)或大中專院校所在區、縣社保局辦理異地安置備案手續后,在縣級以上的醫療機構中住院治療,就診所產生的醫療費用先由個人墊付。出院后持住院相關票據和居民醫保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區、縣社保局根據就診醫院不同等級按比例報銷。

  4、外出旅游、探親:因突發急性疾病需住院治療的參保居民和大中專院校學生住院治療,及時向參保地區、縣社保局備案。出院后出具社區居委會證明或車船機票及住院相關票據和居民醫保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區、縣社保局根據就診醫院不同等級按比例報銷。

  5、參保大中專院校學生寒暑假、因病休學以及在學校規定的教育實習、課題研究、社會調查、短期在外學習等,因病需住院治療的,由學校醫保辦向學校所在區、縣社保局登記備案,出院后持住院相關票據和居民醫保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區、縣社保局根據就診醫院不同等級報銷。

七、居民醫保特殊慢性病門診辦理流程

  1、特殊慢性病的病種范圍(29種)

  糖尿病、高血壓Ⅲ期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、腦性癱瘓、再生障礙性貧血、失代償性肝硬化、類風濕性關節炎、風濕性心臟病、癲癇、帕金森病、慢性支氣管炎、慢性乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、中風后遺癥、慢性膽囊炎、痛風、重型精神病、血友病、癌癥、尿毒癥血液透析、器官移植后的抗排斥藥物治療。

  2、特殊慢性病門診的申請審批流程

  凡患以上29種特殊慢性病的參保繳費居民(含已繳費大中專院校學生)可申請辦理特殊慢性病門診。

  參保繳費居民(含已繳費大中專院校學生)持身份證、居民醫保IC卡到二級以上定點醫療機構領取《西寧市城鎮居民基本醫療保險特種慢性病門診審批表》,并附醫院出院證、出院小結或病案首頁、疾病相關資料(檢驗、檢查等各種報告單),由定點醫療機構進行初審,初審通過后每周一、三到市、縣社保局進行復審。

八、居民醫保生育醫療費的報銷

  符合計劃生育政策的醫療費用按規定給予報銷,參保居民生育住院就診時,生育一胎需向定點醫療機構提供《育齡婦女優質服務證》;生育二胎需提供《育齡婦女優質服務證》或《第二個子女生育規劃表》。

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