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赤峰市基本醫療保險住院及異地就醫管理辦法

欄目:赤峰社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

赤峰市基本醫療保險住院及異地就醫管理辦法 為規范參保人員本地住院和異地就醫行為,根據《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》(赤政發〔2000〕13號)和《赤峰市居民基本醫療保險辦法》赤政辦發〔2016〕53號)

  為規范參保人員本地住院和異地就醫行為,根據《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》(赤政發〔2000〕13號)和《赤峰市居民基本醫療保險辦法》赤政辦發〔2016〕53號),制定本辦法。

  參保人員持社會保障卡或居民身份證就醫,就醫時要遵守協議醫療機構的各項規章制度和基本醫療保險管理的有關規定。

  參保人員因病情并根據臨床路徑確需住院治療的,由經治醫生出具相關手續,刷卡住院的須填寫《職工(居民)醫保住院資格確認表》(表樣附后),經協議醫療機構醫保辦審核備案后方可住院。因特殊原因不能刷卡住院的,須填寫《職工(居民)醫保住院備案表》(表樣附后),并由患者家屬在3日內到參保地醫療保險經辦機構備案。

  參保人員因急診急救在非協議醫療機構住院治療,必須在入院3日內告知參保地醫療保險經辦機構,發生在異地急診急救的住院醫療費用,按異地轉院標準支付。

  參保人員異地轉院的,應堅持逐級轉診的原則,并符合以下條件:

  本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥;

  經本市最高級別的協議綜合醫療機構或專科醫療機構檢查、專家會診仍未確診的疑難病癥;

  異地接診醫院只限于北京、沈陽兩地三級以上公 立醫院,天津市腫瘤醫院、天津市血液病醫院、內蒙古自治區人民醫院、內蒙古醫科大學附屬醫院和內蒙古國際蒙醫醫院。

  需異地轉院治療的參保人員,應當由本市最高級別的綜合(專科)協議醫療機構經治醫生填寫《赤峰市城鎮職工(居民)基本醫療保險轉外備案表》(表樣附后),科主任或專家會診同意,主管業務院長簽字,醫保辦審核登記,報參保地醫療保險經辦機構備案后,方可轉院。備案后有效期為二個月,一次有效。應在住院3日內向參保地醫療保險經辦機構電話備案,其所發生的住院醫療費用報銷時個人先自負10%,剩余部分按參保地住院標準支付。

  參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員、因需要駐外地工作一年以上的在職職工和隨子女在異地居住的參保居民可以辦理異地居住就醫手續。辦理時要填寫《內蒙古赤峰市異地就醫醫療機構選擇登記表》,并提供社會保障卡原件和復印件、戶籍證明原件和復印件,在職職工還需要提供單位證明。首次辦理或變更時間為每年一月和七月,變更間隔時間最短為一年。

  已辦理異地居住的醫療保險參保人員,在選定的醫療機構住院,應在住院3日內向參保地醫療保險經辦機構電話備案,其所發生的住院醫療費按參保地住院標準支付。

  已辦理異地居住的醫療保險參保人員,所患疾病在選定的醫療機構不能確診或不能進行有效治療的,可由選定的醫療機構相關科室出具證明,主管院長簽批同意后,轉往上級醫療機構進行治療,其所發生的住院醫療費按異地轉院標準支付。

  享受待遇期間,原戶籍不在本地區的在校學生,在國家規定的寒、暑假期間,在原戶籍所屬地醫療機構發生的住院醫療費用,基本醫療保險基金按異地轉院標準支付,其異地就醫實行事后審核的管理方式。結算住院醫療費用時,應提供加蓋學校公章的寒、暑假開始和結束時間證明、原戶籍復印件等資料。

  靈活就業人員或居民醫療保險參保人員因外出務工,在務工地二級以上公立醫療機構住院,應在住院3日內向參保地醫療保險經辦機構電話備案,發生的住院醫療費用,基本醫療保險基金按異地轉院標準支付,結算住院醫療費用時,應提供務工地區相應期間的《暫住證》。不進行電話備案的,發生的住院醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

  在赤峰市行政區域內住院前2天,外轉住院前5天發生的與本次住院疾病有關的門診檢查費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,按同類人員基本醫療保險統籌基金最低支付比例支付。

  住院期間使用藥品目錄以外藥品的,醫務人員要告知患者費用自付。嚴禁開據大處方和超范圍檢查,一次處方不超7日量。出院時原則上不允許帶藥,確需帶藥的,急性病不超過3天量,慢性病不超過5天量。

  參保人員違反規定未經就醫協議醫療機構同意及醫療保險經辦機構備案而自行轉院的,一切費用醫療保險基金不予支付。

  本辦法自2017年1月1日起施行

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